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一、起草背景及政策依據

2020年2月，中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)，要求“全面做實基本醫療保險市地級統籌”;2022年8月，省政府出臺《關于全面做實基本醫療保險市級統籌的實施意見》(鄂政辦發〔2022〕36號)，要求2022年底，全省全面實行基本醫療保險市級統籌，各市(州)統籌區域內職工基本醫療保險(包括生育保險)和城鄉居民基本醫療保險實現市級統籌，達到“六統一”即:政策制度統一、待遇標準統一、基金管理統一、經辦服務統一、定點管理統一、信息系統統一。市醫保局迅速貫徹落實國家、省決策部署，在全面調查摸底、多方征求意見、反復論證的基礎上，起草了《實施辦法》。省醫保局對我市《實施辦法》進行了前置審核并原則同意。2022年9月30日，市人民政府辦公室印發《隨州市基本醫療保險市級統籌實施辦法》(隨政辦發〔2022〕29號)，以下簡稱《實施辦法》。

二、《實施辦法》主要內容

《實施辦法》共九章二十二條。

三、主要特點是:

做到了”六統一“

(一)統一政策制度

市域內執行統一的職工醫保(含生育保險)和居民醫保政策制度，做到同城同政策。

(二)統一待遇標準

嚴格落實國家和省待遇清單制度，執行統一的基本醫保“三個目錄”。全市統籌區內，統一普通門診、門診慢特病、住院等政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例、最高支付限額等標準，做到同城同待遇。

(三)統一基金管理

基金實行市級統收統支、統一管理，是全面做實基本醫保市級統籌的核心任務和重要標志，從5個方面明確了具體規定。關于基金統收。優化調整保險費和財政補助資金劃撥方式，將各級稅務部門征收的醫療保險費、中央和省財政補助資金直接劃撥到市。市、縣兩級財政配套補助資金，要及時足額劃撥至市財政專戶。關于基金統支。各縣(市、區)每月申請基金支出計劃，經市醫保部門審核、財政部門復核后撥付至醫保基金支出戶。關于基金預決算管理。市醫保部門會同本級財政、稅務部門，統一編制基金預算草案，按程序報批后下達各縣(市、區)執行。關于基金缺口分擔機制。一個預算年度內，縣(市、區)完成基金收支計劃后出現的缺口，先由累計結余基金(優先使用統籌前結余基金)進行彌補;累計結余基金不足的，由風險儲備金與當地政府按2:8比例分擔;風險儲備金使用后仍有缺口的，由市、縣兩級政府按1:9比例分擔。各縣(市、區)因未嚴格執行繳費政策，或財政未按規定補助到位等造成基金缺口，由當地政府負責追繳并彌補到位。關于基金清理審計確認。11月底前，各地全面完成基金清理審計，經市醫保部門確認后，累計結余基金可暫存放在當地財政專戶，由市統一管理，用于彌補當地以后年度的基金缺口。市級統籌前的歷史遺留問題，市、縣兩級政府要妥善處理，不得將債務和缺口帶到新的市級統籌制度中。

(四)統一經辦服務。執行統一的參保登記、繳費申報、待遇支付、就醫管理、費用結算等經辦流程。適時探索市級以下醫保部門垂直管理。

(五)統一定點管理。統一定點醫藥機構協議管理辦法和協議文本，建立健全考核評價、動態準入退出機制，加強監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

(六)統一信息系統建設。依托全省醫保信息平臺，統一規范經辦管理，實現“一站式”即時結算。

四、組織保障。市人民政府建立健全市級統籌考核評價、獎懲激勵等機制，將擴面征繳、待遇支付、定點管理、基金預算管理、基金統收統支等落實情況納入各縣(市、區)政府年度綜合考核范圍，壓實工作責任。

五、特別說明:

本《實施辦法》自2022年12月31日起實施，《市人民政府辦公室關于印發隨州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》(隨政辦發〔2020〕20號)同時廢止。

隨州市醫療保障局