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各縣、市、區人民政府，經濟開發區、大洪山風景名勝區管理委員會，市政府各部門：
　　《隨州市新農合大病醫療保險實施辦法（暫行）》已經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

2013年7月17日???????????

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隨州市新農合大病醫療保險實施辦法（暫行）

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　　根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、《省人民政府辦公廳關于印發湖北省城鄉居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》（鄂政辦發〔2013〕6號）和《省衛生廳、省財政廳、省醫改辦關于印發湖北省新農合大病醫療保險實施辦法（試行）》的精神，為做好我市新農合大病醫療保險工作，特制定本辦法。
　　一、指導思想和工作原則
　　堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，緊緊圍繞《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》和《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》精神，切實維護好全市參合農民的根本利益，堅持“以人為本、統籌安排、政府主導、專業運作、責任共擔、持續發展、因地制宜、機制創新”的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，建立覆蓋全市的大病保險制度，健全完善包括基本醫療保險、大病保險和重特大疾病醫療救助等在內的醫保體系，構建多層次醫療保險體系和穩健運行的長效機制。
　　二、主要目標
　　2013年，在全市范圍內實施新農合大病保險工作，覆蓋全市所有參合人員，大病保險對新農合報銷后的高額合規個人負擔費用，平均實際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，全市新農合大病保險制度進一步完善，保障水平進一步提高，參合群眾大病自負費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題進一步得到緩解。
　　三、籌資機制
　　（一）實施范圍及統籌層次
　　2013年，在全市范圍內開展新農合大病保險工作，以市為單位出臺統一的大病保險報銷政策及實施辦法，大病保險資金實行市級統籌。
　　（二）籌資標準及資金來源
　　1.籌資標準。2013年，根據全市新農合運行情況和經濟社會發展水平，以及新農合的籌資能力、患者大病發生高額醫療費用的情況，基本醫療保障補償水平、大病保險保障水平等因素，經測算，2013年全市新農合大病保險籌資標準為25元/人。
　　2.資金來源。根據確定的年度籌資標準，從新農合基金中劃出一定額度按規定撥付給商業保險機構，作為大病保險資金，上年度新農合基金有結余的，利用結余資金籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的，在年度提高新農合籌資時統籌解決資金來源。
　　四、保障內容
　　（一）保障對象
　　新農合大病保險對象為當年參加新農合的農村居民。錯過繳費時限出生的新生兒在出生當年，隨參合父母自動獲取參合資格，享受大病保險待遇。
　　（二）起付線標準
　　根據《湖北省新農合大病保險實施辦法（試行）》的規定，2013年，全市新農合大病保險起付線標準統一為8000元，一個保險年度內參合患者只扣除一次大病保險起付標準,不含每次住院新農合補償起付線標準以下個人負擔部分,農村五保戶、低保戶、特困優扶對象每次住院新農合報銷起付線標準以下個人負擔部分包含在大病報銷起付線標準以內。
　　（三）保障范圍
　　保障對象因患大病發生的高額醫療費用，經按新農合政策報銷后，年內個人累計合規醫療費用超過起付線以上部分納入大病保險保障范圍，給予補償，不受病種限制。合規醫療費用是指實際發生的、符合診療規范、治療必需、合理的醫療費用。
　　（四）保障水平
　　為避免參合農民發生災難性醫療支出，合理確定大病保險補償政策。保障對象在統籌年內發生的、符合大病保險保障范圍內的個人負擔合規醫療費用累計超過大病保險起付線標準以上部分，按醫療費用高低實行分段確定支付比例。2013年全市新農合大病保險報銷比例：個人自負合規醫療費用8000元以上至3萬元（含3萬元）部分報銷50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）部分報銷60%，5萬元以上部分報銷70%。今后，將根據大病保險運行情況進行適當調整，并向社會公布。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不得扣除貧困患者當年享受醫療救助額度。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例和籌資標準,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
　　五、承辦方式
　　（一）承辦主體
　　新農合大病醫療保險采取向商業保險機構購買大病保險的方式，通過政府公開招標選定具有資質的商業保險機構承辦新農合大病醫療保險業務。
　　承辦大病醫療保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：
　　1.具有保監部門批準的大病醫療保險承辦資質；
　　2.總公司批準同意承辦大病保險，并提供業務、財務、信息技術等支持；
　　3.在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；
　　4.在隨州地區有完善的服務網絡，能全面承擔全市大病保險業務工作；
　　5.配備有醫學等專業背景的專職工作人員；
　　6.具有較強的醫療保險專業能力；
　　7.能夠實現大病保險業務單獨核算；
　　8.最近3年未受到監管部門或其他行政部門重大處罰。
　　（二）招投標
　　按照公開、公平、公正和誠實守信的原則，開展商業保險機構招標工作。招標主要包括具體籌資標準、賬戶設置、財務管理、資金劃撥、結余管理、資金監管、保險機構盈利率、結算服務、政策虧損分擔機制、即時結算服務、配備的承辦與管理力量等內容。符合我市承辦參合農民大病保險基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，由市衛生局向參加招投標的保險公司提供與大病保險相關的數據。
　　（三）合同簽訂
　　市衛生行政部門與中標保險公司簽署保險合同，明確雙方責任、權利與義務，合作期限原則上不低于3年。商業保險機構應按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務，承擔經營風險，自負盈虧。要合理控制商業保險機構盈利率，2013年新農合大病保險綜合費率(包括盈利與經營管理成本)控制在大病保險籌資總額的5%以內，具體控制比例通過招標確定并寫入保險合同。今后，可根據大病保險實際運行情況進行調整，并在保險合同中明確政策性虧損的調整機制。
　　（四）資金管理
　　市財政局要在社保專戶中建立新農合大病保險資金專帳；各縣（市、區）按照本地區參合人口數量和市招標確定的年度新農合大病保險人均籌資標準，核算當年度新農合大病保險資金額度，按規定直接從當地新農合基金賬戶劃撥至市級財政社保賬戶；再根據與商業保險公司簽訂的保險合同約定，分期分批撥付大病保險保費。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費要按照財政部和省財政廳制定的大病保險資金管理辦法進行核算，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率，加強結算速度，做好大病報銷資格審查、醫藥費用審核報銷、結算支付和咨詢等工作。新農合大病保險資金年度出現結余，結余低于合同約定綜合費率以下時，中標保險公司獲得所有結余部分，結余超出合同約定綜合費率以上時，中標保險公司獲得合同約定綜合費率部分，剩余部分全部劃轉到市財政社保專戶。新農合大病保險資金出現年度虧損時，政策性虧損由市級與簽約商業保險機構根據合同約定劃分新農合基金與商業保險機構各自承擔的部分，非政策性虧損由商業保險機構承擔。相關部門要按規定對大病保險資金使用情況進行嚴格審計。
　　（五）就醫與補償
　　大病保險就醫與轉診按新農合有關管理規定執行。商業保險機構要加強與新農合經辦服務的銜接，為在市內定點醫療機構住院、自負費用超過大病保險起付線的參合患者提供新農合補償與大病保險報銷“一站式”即時結算服務。商業保險機構經過新農合經辦機構授權，可依托新農合信息系統建立大病保險結算信息系統。參合患者自負費用超過大病保險起付線時，承辦機構的信息系統應自動顯示，并告知病人或家屬，確保參合患者方便、及時獲得大病保險待遇。商業保險機構應依規及時、合理支付醫療機構墊付的大病保險報銷費用，鼓勵商業保險機構采取向定點醫療機構先預付后結算的資金支付模式。同時，積極探索商業保險機構與新農合經辦機構合署辦公模式，方便非即時結報患者辦理大病保險報銷手續。
　　非即時結報患者辦理大病保險報銷需要提供的材料包括：居民身份證或戶口簿原件、合作醫療卡原件、出院小結及診斷證明、醫藥費用總清單、新農合報銷憑證，其他需要提供的證明材料。材料不全的，由商業保險經辦機構一次性告知所需材料，最大限度方便參合居民報銷。
　　六、監督管理
　　（一）加強對商業保險合同的監管
　　建立以資金使用效益和參合人滿意度為核心的考核辦法，衛生、財政部門要定期對商業保險機構履行投標承諾、按規定時限及比例理賠、醫療服務監管、保險合同履行情況，以及對參合患者的大病保險政策宣傳咨詢等情況進行考核，促進商業保險公司提高服務質量。新農合管理經辦機構要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求為符合保障范圍的參合患者及時報銷醫療費用，維護參合人員信息安全，對違法違約行為及時處理。
　　（二）加強醫療機構和醫療費用管理
　　商業保險機構應積極參與醫療服務和醫療費用管控，通過審核扣減不合理費用、監督醫療服務行為和質量、協同推進支付方式改革等方式，控制醫療費用不合理增長。市新農合管理經辦機構要將商業保險機構控制醫療費用不合理增長的措施及效果納入商業保險機構考核體系，并將考核結果作為保費撥付重要依據之一。
　　（三）建立健全社會監督機制
　　建立健全信息公開、社會多方參與的新農合大病保險監管制度，將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。
　　七、工作要求
　　（一）加強領導，提高認識
　　開展新農合大病保險工作，是幫助參合農民抵御重大疾病風險的有效途徑，是推進醫藥衛生體制改革的重要舉措，涉及多個部門，多項制度銜接，政策性強，任務繁重。各地、各部門要充分認識開展新農合大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由市發改委（醫改辦）、衛生、財政、民政、保險行業協會等部門組織的大病保險協調推進機制，加強對新農合大病保險工作的指導協調。相關部門要按職責分工抓好落實，加強溝通協作，形成合力。
　　（二）認真做好前期準備工作
　　要結合新農合大病保險工作，加強市級新農合管理經辦機構和信息平臺建設，積極推進新農合市級統籌工作，切實加強對新農合大病保險工作的組織領導。要結合實際，認真做好數據測算，通過公開招標方式選定承辦商業保險機構等工作。從2013年8月開始啟動新農合大病保險工作。新農合大病保險政策從2013年1月1日起執行，與新農合運行年度一致。
　　（三）加強保障制度間的銜接
　　要做好新農合、大病保險、醫療救助制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接，發揮好基本醫保、大病保險、醫療救助的政策聯動作用。要建立新農合管理經辦機構、商業保險機構、民政醫療救助部門、醫療機構之間必要的信息交換和數據共享機制，保證參合患者及時便利地享受各項醫療保障政策。確保新農合大病保險工作平穩有序開展。
　　（四）做好宣傳引導
　　要加強新農合大病保險政策宣傳，讓廣大農民群眾切實了解大病保險相關政策內容，增強全社會的保險責任意識。同時，要積極宣傳大病保險工作成效，使這項政策深入人心，為大病保險工作營造良好的社會環境。
　　本辦法自發布之日起施行，有效期兩年。