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各縣、市、區(qū)人民政府，隨州高新區(qū)、大洪山風(fēng)景名勝區(qū)管理委員會，市政府各部門：

　　根據(jù)《省委辦公廳省政府辦公廳印發(fā)<關(guān)于進一步完善保障農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療的若干措施>的通知》（鄂辦發(fā)〔2019〕18號）精神，市人民政府決定對《隨州市農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障實施細則》（隨政辦發(fā)〔2018〕20號）（以下簡稱“《實施細則》”）作如下修改：

　　一、報銷范圍

　　（一）將《實施細則》中的“統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)”修改為“縣域內(nèi)”。

　　（二）住院起付標準不納入健康扶貧政策保障范圍。

　　二、大病保險

　　（一）提高報銷比例。將“起付線以上至3萬元（含）報銷60%”修改為“起付線以上至3萬元（含）報銷65%”。

　　（二）取消大病保險封頂線。

　　三、醫(yī)療救助

　　（一）救助不設(shè)基數(shù)。將“對所有建檔立卡貧困戶超過1萬元的部分，實行按比例分段救助”修改為“農(nóng)村貧困人口經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)自付住院醫(yī)療費用（不含住院起付標準）都納入醫(yī)療救助費用基數(shù)”。

　　（二）提高救助比例。將“其中：1萬元至4萬元(含)的按30%的比例給予救助，4萬元至6萬元(含)的按40%的比例給予救助，超過6萬元的按50%的比例給予救助，年度救助封頂線為3萬元”修改為“經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后政策范圍內(nèi)未超過大病保險起付線的個人自付住院醫(yī)療費用，按70%比例給予基本住院救助；政策范圍內(nèi)超過大病保險起付線的個人自付住院醫(yī)療費用，經(jīng)大病保險報銷后，按70%比例給予重特大疾病住院救助，年度最高救助限額為3萬元”。

　　四、轉(zhuǎn)診

　　將“未經(jīng)同意擅自轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診的，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策執(zhí)行”修改為“未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診到縣域外醫(yī)療機構(gòu)就診的，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策執(zhí)行”。

　　五、組織機構(gòu)

　　將《實施細則》中的“人社部門”修改為“醫(yī)療保障部門”，“衛(wèi)計委”修改為“衛(wèi)健委”。

　　六、嚴格醫(yī)療過程管控

　　增加“醫(yī)療過程管控”章節(jié)。

　　七、執(zhí)行時間

　　附則增加“貧困人口2019年7月31日24時前入院發(fā)生的住院費用，費用結(jié)算按原規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)療保障部門負責(zé)處理”。

　　本決定自2019年8月1日起施行。

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　　附：《隨州市農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障實施細則》（2019年7月31日修訂）

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隨州市農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障實施細則

（2019年7月31日修訂）

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　　第一章　總　則

　　第一條　為進一步完善我市農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保障有關(guān)政策，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于完善農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障有關(guān)政策的通知》（鄂政辦發(fā)〔2018〕24號）和《省委辦公廳省政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于進一步完善保障農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療的若干措施〉的通知》（鄂辦發(fā)〔2019〕18號），結(jié)合我市實際，制定本細則。

　　第二條　根據(jù)“盡力而為、量力而行”的原則，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、補充醫(yī)療保險“四位一體”工作機制。農(nóng)村貧困人口在縣域內(nèi)住院，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到90%；重大疾病、特殊慢性病縣域內(nèi)門診，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達到80%。農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)就醫(yī)，年度個人負擔政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用控制在5000元以內(nèi)（不含住院起付標準）。

　　第三條　農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障范圍為2014年以來扶貧部門認定的全部農(nóng)村貧困人口（包括已脫貧人口、標記未脫貧人口、新增貧困人口），其享受參保補貼和“四位一體”醫(yī)療保障待遇至2020年底。其中，對新增農(nóng)村貧困人口，按其貧困人口身份認定時間次月起落實“四位一體”醫(yī)療保障待遇。

　　第二章　基本醫(yī)療保險

　　第四條　個人繳費資助。對農(nóng)村貧困人口（含年內(nèi)動態(tài)新增農(nóng)村貧困人口）落實資助參保政策。各地要嚴格落實《省人民政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（鄂政發(fā)〔2017〕9號）精神，對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金給予全額資助，對同一貧困人口符合多種資助繳費政策的，按照就高不就低的原則執(zhí)行，不重復(fù)資助。其中，民政部門負責(zé)認定特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員，衛(wèi)健部門負責(zé)認定嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，殘聯(lián)負責(zé)認定喪失勞動能力的殘疾人，財政部門負責(zé)落實民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)部門認定對象的參保個人繳費全額資助政策。其他貧困人口個人繳費資助辦法由縣（市、區(qū)）政府（管委會）在每年8月底前擬定報市政府審定后落實。

　　第五條　住院起付線標準。農(nóng)村貧困人口中的特困供養(yǎng)人員、孤兒等特殊群體住院費用報銷不設(shè)起付標準，其他建檔立卡農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療起付標準分別為100元、200元、300元。住院起付標準不納入健康扶貧政策保障范圍。

　　第六條　住院報銷比例。農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)按照現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷，基本醫(yī)療保險（不含大病保險）一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例分別為90%、80%、70%。

　　第三章　大病保險

　　第七條　大病保險是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。住院及門診大病費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付費用超過5000元部分，進入大病保險報銷。一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算，分段報銷、按次結(jié)算。

　　第八條　大病保險起付標準。農(nóng)村貧困人口大病保險起付標準為5000元。一個保險年度內(nèi)，農(nóng)村貧困人口多次住院只扣除一次大病保險起付標準。

　　第九條　大病保險報銷比例。符合大病保險保障范圍的個人負擔累計金額，在起付標準以上至3萬元（含）報銷65%；3萬元以上至10萬元（含）報銷70%；10萬元以上報銷80%。

　　第四章　醫(yī)療救助

　　第十條　落實縣（市、區(qū)）政府（管委會）醫(yī)療救助主體責(zé)任，統(tǒng)籌使用醫(yī)療救助資金，切實發(fā)揮醫(yī)療救助作用。

　　第十一條　住院醫(yī)療救助費用基數(shù)。農(nóng)村貧困人口經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后政策范圍內(nèi)自付住院醫(yī)療費用（不含住院起付標準）都納入醫(yī)療救助費用基數(shù)。

　　第十二條　住院醫(yī)療救助比例。農(nóng)村貧困人口中的特困供養(yǎng)人員、孤兒政策范圍內(nèi)自付住院費用全額救助。其他建檔立卡農(nóng)村貧困人口，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后政策范圍內(nèi)未超過大病保險起付線的個人自付住院醫(yī)療費用，按70%比例給予基本住院救助；政策范圍內(nèi)超過大病保險起付線的個人自付住院醫(yī)療費用，經(jīng)大病保險報銷后，按70%比例給予重特大疾病住院救助，年度最高救助限額為3萬元。

　　第十三條　門診救助。對農(nóng)村特困人員按照每人每年不少于500元的標準給予門診救助，救助資金直接撥至農(nóng)村分散供養(yǎng)特困人員個人賬戶或農(nóng)村特困人員集中供養(yǎng)機構(gòu)。

　　城鄉(xiāng)低保對象住院救助標準按照建檔立卡貧困人口救助標準執(zhí)行。

　　第五章　補充醫(yī)療保險

　　第十四條　建立補充醫(yī)療保險制度。按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助在先，補充醫(yī)療保險在后的路徑，由縣（市、區(qū)）政府（管委會）通過為農(nóng)村貧困人口購買補充醫(yī)療保險給予兜底保障，并按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原則，科學(xué)測算補充醫(yī)療保險年度籌資標準報市政府審定發(fā)布。

　　第十五條　農(nóng)村貧困人口在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診（含住院分娩和無第三方責(zé)任的外傷），經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助報銷后，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用（不含基本醫(yī)療保險起付標準費用）報銷比例達不到90%的，由補充醫(yī)療保險補足90%，年度個人負擔政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用控制在5000元（含）以內(nèi)。

　　第十六條　農(nóng)村貧困人口大病、特殊慢性病縣域內(nèi)門診，政策范圍內(nèi)自付費用納入兜底保障，報銷比例達不到80%的，由補充醫(yī)療保險補足80%。年度門診大病個人負擔政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用與住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用合并計算。

　　第十七條　補充醫(yī)療保險由城鄉(xiāng)居民大病保險承保機構(gòu)承辦。

　　第六章　相關(guān)保障規(guī)定

　　第十八條　農(nóng)村貧困人口住院政策范圍外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例，縣域內(nèi)一級醫(yī)療機構(gòu)不超過3%，二級、三級醫(yī)療機構(gòu)不超過8%，縣域外省內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)不超過10%。超出上述規(guī)定比例的醫(yī)療費用，市域內(nèi)由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

　　第十九條　堅持倡導(dǎo)縣域內(nèi)診療，農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)就診享受“四位一體”醫(yī)療保障待遇。外出務(wù)工人員在務(wù)工地因病就醫(yī)比照參保地政策執(zhí)行。

　　農(nóng)村貧困人口確需到縣域外醫(yī)療機構(gòu)就診，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對其自付醫(yī)療費用可適當補償。起付線標準：轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)院750元，轉(zhuǎn)省內(nèi)部級定點醫(yī)院和省外醫(yī)院1000元。報銷比例在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上提高5%。未按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診到縣域外醫(yī)療機構(gòu)就診的，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策報銷。

　　第二十條　參加了職工醫(yī)療保險的農(nóng)村貧困人口，按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險待遇后，未達到農(nóng)村貧困人口待遇水平的，由身份認定地健康扶貧補充醫(yī)療保險負責(zé)補齊。

　　第七章　經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十一條　提高人員識別精準性。扶貧部門要明確農(nóng)村貧困人口的認定標準，并依據(jù)標準開展數(shù)據(jù)核查，厘清全國扶貧開發(fā)信息系統(tǒng)中農(nóng)村貧困人口基礎(chǔ)信息，補齊身份證號等核心數(shù)據(jù)，加強與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)、居民健康檔案管理系統(tǒng)、社會救助信息系統(tǒng)等的比對銜接，做好農(nóng)村貧困人口數(shù)據(jù)動態(tài)管理。于每年8月前（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征收啟動前），將農(nóng)村貧困人口增減變化信息書面告知稅務(wù)部門和醫(yī)療保障部門。

　　第二十二條　實施“先診療后付費”制度。農(nóng)村貧困人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，持社會保障卡、有效身份證件辦理入院手續(xù)，先診療后付費，入院時只需交納基本醫(yī)保住院起付線標準費用，無需繳納住院押金。

　　第二十三條　實行“一站式”即時結(jié)算。各縣（市、區(qū)）政府（管委會）統(tǒng)籌做好“一站式”即時結(jié)算工作。衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、財政、扶貧、銀保監(jiān)等單位要加強溝通協(xié)作，及時互通各項醫(yī)療保障信息，確保農(nóng)村貧困人口出院時在一個窗口辦理、“一票制”結(jié)算。

　　第八章　醫(yī)療過程管控

　　第二十四條　強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)療服務(wù)行為制度建設(shè)，有效規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。嚴格入出院指征，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，嚴格控制目錄外檢查治療。加強日常巡查和現(xiàn)場檢查，對醫(yī)療機構(gòu)放寬入院指征、掛床住院、大處方、大檢查等違規(guī)行為從嚴查處。

　　第二十五條　加強醫(yī)保基金管理。按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”的原則，加強基金預(yù)算管理，全面改革支付方式。完善總額控制辦法，全面實施醫(yī)保基金總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔政策，嚴格執(zhí)行基金控費規(guī)定。實行按病種付費、“整體打包”付費等多種付費方式。開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理活動，建立長效機制。

　　第二十六條　加強農(nóng)村貧困人口就醫(yī)引導(dǎo)。積極引導(dǎo)農(nóng)村貧困人口在縣域內(nèi)就醫(yī)。縣（市、區(qū)）要在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中明確若干市級醫(yī)療機構(gòu)作為農(nóng)村貧困人口縣域外轉(zhuǎn)診指定醫(yī)療機構(gòu)。農(nóng)村貧困人口按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)（含曾都醫(yī)院）就診，享受精準扶貧政策。建立農(nóng)村貧困人口主觀過度醫(yī)療剛性約束機制，對不合理就醫(yī)、不合理住院、惡意欠費、惡意告狀等行為進行有效勸導(dǎo)和約束，防止“小病大治”、過度追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等行為。加大政策宣傳力度，引導(dǎo)農(nóng)村貧困人口正確理解基本醫(yī)療保障政策，引導(dǎo)農(nóng)村貧困人口合理就醫(yī)。

　　第二十七條　深化縣域綜合醫(yī)改。加快縣域醫(yī)療共同體建設(shè)，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，力爭農(nóng)村貧困人口縣域內(nèi)就診率達到90%以上；加強縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)，強化基層衛(wèi)生人才隊伍培養(yǎng)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；堅持醫(yī)防結(jié)合，做實做細農(nóng)村貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實施健康促進行動，讓群眾少生病。

　　第九章　部門職責(zé)

　　第二十八條　衛(wèi)健部門履行健康扶貧牽頭責(zé)任，做好健康扶貧工作，建立農(nóng)村貧困人口補充醫(yī)療保障機制。加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，將農(nóng)村貧困人口住院率、醫(yī)療費用增長率等指標納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核范圍。落實“先診療、后付費”和“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”。

　　醫(yī)療保障部門履行基本醫(yī)保、醫(yī)療救助工作責(zé)任，做好醫(yī)療保障精準扶貧工作。加強醫(yī)保基金管理，開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項治理活動，確保醫(yī)保基金使用安全。

　　扶貧部門負責(zé)加強農(nóng)村貧困人口動態(tài)管理，及時提供農(nóng)村貧困人口的動態(tài)變化基礎(chǔ)信息，組織并確保農(nóng)村貧困人口全員參保，監(jiān)督落實其參保個人繳費補貼，加強對健康扶貧工作的督辦和考核。

　　民政部門負責(zé)組織最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、孤兒等扶貧對象的動態(tài)管理，及時提供動態(tài)變化信息。

　　財政部門要加大財政資金投入力度，加強資金使用監(jiān)管，督促縣（市、區(qū)）落實各項保障資金。

　　稅務(wù)部門負責(zé)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費征收工作，協(xié)同有關(guān)部門確保農(nóng)村貧困人口的補貼參保繳費資金及時足額繳入國庫，避免農(nóng)村貧困人口重復(fù)繳費。

　　銀保監(jiān)部門負責(zé)加強對承保商業(yè)保險公司的監(jiān)督管理，督促其即時合規(guī)結(jié)算。

　　其他各相關(guān)部門要各負其責(zé)，共同做好農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療有保障相關(guān)工作。

　　第十章　附　則

　　第二十九條　縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)是指縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第三十條　政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用。農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用為符合醫(yī)保基金支付范圍的藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施標準的醫(yī)療費用；農(nóng)村貧困人口要求使用超基本醫(yī)療保險支付限額的診療項目費用、醫(yī)用耗材費用、超服務(wù)設(shè)施標準費用，不執(zhí)行分級診療制度到市域外就診降低報銷部分費用，一律不作為政策內(nèi)費用，不納入保障范圍。

　　第三十一條　本細則自2019年8月1日起正式施行，有效期至2020年12月31日。貧困人口2019年7月31日24時前入院發(fā)生的住院費用，費用結(jié)算按原規(guī)定執(zhí)行，由醫(yī)療保障部門負責(zé)處理。

　　第三十二條　本細則由市醫(yī)療保障局和市衛(wèi)健委負責(zé)解釋。

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