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省醫療保障局 省財政廳 中國銀保監會湖北監管局

關于加強惠民型商業醫療保險發展的指導意見

鄂醫保發〔2022〕80號

各市、州、直管市及神農架林區醫療保障局，財政局，銀保監分局、直管組:

為進一步完善多層次醫療保障體系，不斷滿足人民群眾多元化醫療保障需求，全面提升參保人員醫療保障水平，按照黨的二十大精神和《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)《關于全省深化醫療保障制度改革的若干措施》(鄂發〔2020〕20號)要求，結合我省實際，現就發展惠民型商業醫療保險(以下簡稱“惠民保”)提出以下意見:

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，貫徹落實黨的二十大關于積極發展商業醫療保險的決策部署，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系。引導推動商業保險機構規范發展，不斷豐富健康保險產品供給，加強“惠民保”與醫療保障制度有效銜接，充分發揮“惠民保”在分擔重特大疾病、罕見病風險等方面的重要作用，進一步減輕群眾高額醫療費用負擔，助力防范化解因病致貧返貧風險。

二、基本原則

本指導意見中“惠民保”是指政府部門引導、商業保險機構經辦、市場充分運作、群眾自愿參保，商業保險機構承擔保險責任并自負盈虧，不具有理財投資性質的惠民型商業醫療保險。

(一)利民惠民，自愿參保。以市(州)為基本單位，全省基本醫療保險參保人員，不限年齡、健康狀況、既往病史、職業類別、戶籍等，均可自愿參保，保費與個人疾病風險脫鉤。為體現普惠特征，保費從較低籌資標準起步。籌集的保費除用于必要的運營成本外，主要用于參保人員的待遇保障。

(二)有效銜接，梯次減負。“惠民保”要與基本醫療保險、職工大額醫療費用補助或城鄉居民大病保險待遇相銜接，重點解決基本醫療保險、職工大額醫療費用補助或城鄉居民大病保險政策范圍外的醫療自費部分，以及政策范圍內由個人負擔的醫療費用，提升重特大疾病、罕見病保障水平，減輕因病致貧返貧風險。

(三)市場運作，穩健運行。承辦“惠民保”的商業保險機構堅持市場運作、獨立經營、自負盈虧。各商業保險機構可自主聯合組成“共保體”，共同承辦“惠民保”服務。承辦要遵循市場規律，加強精算平衡，立足保本微利，實現可持續發展。

三、主要任務

“惠民保”的繳費費率要與經濟發展水平、產品盈虧狀態相銜接，與保障范圍、待遇水平相協調，實現“惠民保”待遇普惠均衡，服務高效便捷。

(一)確定承保機構。商業保險機構綜合自身服務能力、政保合作經驗和綜合實力等因素，可自主聯合形成多家聯保的共保體，共同承擔“惠民保”運營。各市(州)銀保監部門會同醫保、財政等部門組織專家進行評審，選擇商業信譽良好、服務體系健全、科技創新能力較強并具備“一站式”服務能力的商業保險機構作為承辦“惠民保”的合作方。同時建立遴選淘汰機制，對理賠差、群眾滿意度不高的商業保險機構，妥善處理，解除服務合約。承辦商業保險機構必須經過總公司同意，承諾接受管理和承擔應負責任，提供產品備案、數據共享，規范經辦服務，并在承辦前將總公司授權書、法律意見書和精算意見書向當地銀保監和醫保部門報備。

(二)設計保障方案。承辦商業保險機構應在政府部門指導下，結合各市(州)實際，加強財務精算，按保本微利原則，科學、合理、合規的設計與當地經濟社會發展水平和醫療健康需求相適應的保障方案。保障方案重點解決參保人員個人負擔的醫保政策范圍內的醫療費用和醫保政策范圍外的醫療自費部分等費用，形成與醫療保障的銜接互補，保障方案中不得設置參保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等前置條件，不得設立對常見病、多發病的免除責任條款。保障方案應結合醫療保障待遇水平和參保人員醫療費用情況，合理確定起付標準(免賠額)、保障范圍、報銷比例、特藥保障，并根據收支賠付情況動態調整，充分體現惠民性、普適性。

(三)引導群眾參保。各市(州)要積極發揮職能優勢，指導商業保險機構宣傳推廣“惠民保”，努力提高參保率和覆蓋面。在確保醫保基金安全運行的前提下，支持職工使用個人賬戶余額為本人及其家庭成員(配偶、子女、父母)購買“惠民保”產品。鼓勵有條件的用人單位為員工購買“惠民保”產品。鼓勵各地根據實際，通過慈善、捐贈等方式為特困人員、最低生活保障對象等困難群眾購買“惠民保”產品。

(四)提升服務能力。商業保險機構要建立與基本醫保運行機制相適應的經辦服務模式，配備工作人員和工作設備，對接信息系統，探索推進醫療保障和“惠民保”賠付“一站式”結算。商業保險機構要建立靈活、便利的線上線下繳費方式，在開放線下辦理渠道的同時，充分運用互聯網、大數據等技術手段，通過手機APP或微信公眾號等方式實現“一鍵參保”，線上運營;完善授權辦理、親友代辦等功能，為老年人等群體提供便捷服務。

(五)建立可持續發展機制。承辦“惠民保”業務的共保體之間要明確分工，建立協同配合機制、保費分配機制、投訴管理機制和賠付合議機制，確保共保體內服務能力、服務標準、服務時效的統一和提升;完善資金管理，限定利潤以外的年度結余資金轉入下一年度或周期滾存使用，并根據結余情況適時調整籌資標準或賠付水平。銀保監部門要維護市場秩序，保護消費者合法權益。加強信息披露、跟蹤監測和運行分析，督促承辦商業保險機構定期向社會公開參保、賠付、結算、收支等情況，強化承辦商業保險機構風險管控意識。

四、工作要求

(一)提高認識，加快推進。各市(州)要充分認識開展“惠民保”對建立完善多層次醫療保障體系的重要意義，切實提高站位，采取有效措施，壓實工作責任，積極推進“惠民保”落地落實。

(二)加強指導，市場運作。各市(州)銀保監、醫保、財政等部門要共同指導承辦商業保險機構設計承保方案、建設服務體系。各承辦商業保險機構應自主開展承保理賠服務，支持線上快速理賠，不得從事與本指導意見無關的其它商業保險推廣。要厘清“惠民保”與醫療保障的邊界，在宣傳推廣、投保繳費、理賠結算等方面明確區分，防止群眾混淆，明確告知保障待遇、理賠范圍和免賠責任，合理引導群眾預期。

(三)信息共享，數據安全。在確保安全的前提下，推動醫保部門、定點醫藥機構與承辦商業保險機構信息系統對接，提高醫療數據信息共享水平。建立個人醫保信息授權查詢和使用機制，依法依規使用參保人員個人醫保信息。健全數據安全管理制度，規范數據管理和應用權限，加強數據使用全過程監管和風險監測，確保信息安全和參保人員個人權益不受侵害。在簽訂保密協議、數據脫敏脫密并確保安全的前提下，醫保部門按照“最小必須”原則，提供產品設計和保險精算必要的數據支持。承辦商業保險機構應對相關數據負保密責任，不得將數據運用于和“惠民保”產品無關的領域。

(四)強化監管，規范發展。各市(州)醫保部門要充分發揮醫療保障制度優勢，進一步推進支付方式改革，強化醫保基金監管和定點協議管理，協同相關部門，加大打擊欺詐騙保力度，不斷規范定點醫藥機構醫藥服務行為。銀保監部門要建立健全長效監管機制，切實加強對承辦商業保險機構的監管和運營風險預警，嚴厲打擊無依據報價、服務不達標、理賠不合規等不正當行為，和醫保、財政等部門建立工作協作機制，定期分析研究并解決“惠民保”發展中的問題;對承辦商業保險機構進行服務評價，并將評價結果與承辦商業保險機構的選擇掛鉤。其他相關部門按職責做好有關工作，切實保護參保人切身利益和信息安全，確保“惠民保”規范發展。

湖北省醫療保障局 ??????????????湖北省財政廳 ??????

中國銀保監會湖北監管局 ?????

2022年12月23日??