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各縣、市、區人民政府，隨州高新區、大洪山風景名勝區管理委員會，市政府各部門：

《隨州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌暫行辦法》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

2020年9月27日

隨州市城鄉居民基本醫療保險市級統籌暫行辦法

第一章　總　則

第一條　為提高城鄉居民基本醫療保險統籌層次，完善基金統籌制度，增強基金共濟能力，按照《省人民政府辦公廳關于進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（鄂政辦發〔2020〕9號）要求，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）市級統籌堅持以人民為中心的發展思想，進一步健全完善城鄉居民統一的基本醫療保險制度，構建更加公平更可持續的醫療保障體系，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

第三條　城鄉居民醫保市級統籌堅持以下原則：

（一）堅持促進公平。統一全市城鄉居民醫保政策制度，實現公平享受基本醫療保險待遇，增強制度的公平性。

（二）堅持防范風險。實行城鄉居民醫?；鹗屑壗y收統支，強化預算管理，提高基金抗風險能力，增強制度的可持續性。

（三）堅持明確責任。建立市、縣兩級政府責任明晰、分級負責、風險分擔的管理體制，壓實主體責任，增強制度的執行力。

第四條　在全市范圍內統一政策制度、統一醫療服務協議管理、統一經辦服務、統一信息系統、統一基金管理。

第二章　統一政策制度

第五條　保障范圍。城鄉居民醫保覆蓋除應參加城鎮職工醫保以外的其他所有城鄉居民，不受戶籍限制。實行以個人身份參保登記繳費，避免重復參保。各縣（市、區）除應參加城鎮職工醫療保險人口外，要求全部參加城鄉居民醫保。

第六條　籌資政策。全市城鄉居民醫保執行國家、省統一確定的籌資標準，并動態調整。

第七條　待遇水平。貫徹落實醫療保障待遇清單制度，執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍。統一執行《市人民政府關于印發隨州市城鄉居民基本醫療保險實施細則的通知》（隨政發〔2019〕10號）、《市人民政府辦公室關于印發隨州市農村貧困人口基本醫療有保障實施細則的通知》（隨政辦發〔2019〕25號）規定的醫療保障待遇。

第八條　分級診療。按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的原則，引導參?；颊吆侠碛行蚓歪t，暢通上轉下轉通道，有效控制越級就診和無序就醫行為，形成科學合理的就醫秩序和“小病在基層、大病到醫院、康復回社區”的就醫格局，提高醫療資源使用效率。

第三章　統一醫療服務協議管理

第九條　全市制定統一的定點醫療機構和定點零售藥店協議管理辦法，加強對定點醫療機構和定點零售藥店協議簽訂和履行情況的監督檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為。建立健全動態準入退出機制，推動定點醫藥機構不斷加強管理、提高服務質量。

第四章　統一經辦服務

第十條　全市執行統一的城鄉居民醫保參保登記、繳費基數申報、待遇審核和支付、賬表卡冊、檔案管理等業務經辦工作流程和服務規范，切實提高經辦服務質量。

第五章　統一信息系統

第十一條　按照國家和省統一的建設規范和標準，加快推進全市統籌區范圍內統一聯網，建立覆蓋全市各級醫保經辦機構、鄉鎮、村（社區）業務辦理平臺、定點醫藥機構信息網絡平臺，實現統籌區內參保居民就醫“一站式”即時結算。充分依托現有信息系統，加強部門間信息共享，做好基礎數據比對清理工作，確保數據真實準確，確保城鄉居民醫保數據可交換、可共享、可監控。

第六章　統一基金管理

第十二條　基金收入　

基金收入包括：歷年累計結余基金、繳費收入（含特殊對象政府資助個人繳費部分）、政府補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入。

第十三條　基金籌集　

城鄉居民醫保征繳年度個人繳費工作由縣（市、區）政府及管委會按照市級下達的征收計劃負責組織實施，稅務部門負責具體征收。各地征收的保費于次月的前5個工作日內劃入市財政專戶，次年3月底前全部劃入市財政專戶。零星征收的保費于次月的前5個工作日內劃入市財政專戶。特殊對象個人繳費財政資助部分每年6月底前劃入市財政專戶。

中央、省級補貼資金于收到文件和資金之日起10個工作日內上劃至市財政專戶，縣（市、區）配套補貼資金于每年8月底前全部上劃至市財政專戶。

第十四條　基金預決算　

根據我省下達的城鄉居民基本醫療保險參保擴面和基金征繳任務，縣（市、區）政府及管委會應將配套補貼資金足額列入當年公共預算。各地基金預算由各地醫保部門會同同級財政、稅務部門編制基金預、決算草案，報市級醫保經辦機構匯總經相關部門審核后，以市為單位，統一編制基金預、決算。各地嚴格按照批準的預算和規定程序執行，不得隨意調整，在執行中因特殊情況需要調整的，按社會保險基金預算調整程序報批后執行。同時將每年編制的基金預算，細化分解下達到各縣（市、區）。

第十五條　基金分配

預留剛需支出，主要包括異地就醫、大病保險支出，預留金額按上年實際支出加當年預計增量。

市域內醫療機構住院支出參照一、二、三級醫療機構近三年住院支出份額，與衛健部門、相關機構和地區協商，考慮政策的導向性作適當調節后，按比例分配。

醫療機構實行總額預算，總額預算考慮近三年實際支出、總額預算情況等綜合因素，其中鄉鎮衛生院考慮當地參保人數，具體辦法另行制定。

探索建立以醫聯體（醫共體）為單位的　“總額預算、結余留用、合理超支分擔”醫?；鹂傤~打包付費機制。

第十六條　基金撥付

基金由市醫療保障局向市財政局申請，由市財政局撥付到市醫保支出賬戶，再從市醫保支出賬戶向各縣（市、區）醫保支出賬戶撥付預算資金。

市醫療保障局預留剛需支出后，按照基金年度預算支出計劃，市級醫保部門統一向財政部門申報資金使用計劃，財政部門及時撥付，年初和年中可采取預撥的方式緩解醫療機構墊資壓力。

縣（市、區）醫療保障局預留5％的醫療機構考核資金，待年度考核后，按照考核結果進行結算。

異地就醫資金、大病保險基金按合同和相關規定，由市財政專戶撥付至市級經辦機構支出戶，由市級經辦機構按上級賬單或合同或時間進度撥付。

第十七條　基金清理

市級統籌前各縣（市、區）對基金使用等情況進行清理審計鎖定，結清歷年應結未結費用，統收統支前的基金收支缺口由縣（市、區）承擔，不得將統籌前的債務和缺口帶到新的市級統籌制度中。各縣（市、區）累計結余基金可暫存放在當地財政基金專戶，由市級統一調度，用于彌補統籌后各地基金支出缺口?！?/p>

第十八條　責任分擔

實施基金預算績效考核和風險調劑金制度。

風險調劑金由市財政專戶統一管理，專項用于化解特殊情況下基金支付風險，按上年度籌集的城鄉居民醫保基金收入總額的5％計提，當風險調劑金規模累計達到上年度籌資總額的15％后不再計提。需使用風險調劑金時，由市醫療保障、財政部門提請市政府同意后統籌安排。

一個預算年度內，當基金收支相抵出現結余時，結余資金存放市財政專戶。當基金收支相抵出現缺口時，先由缺口地歷年累計結余彌補；累計結余彌補不足時，根據各地城鄉居民基本醫療保險工作目標任務綜合考核情況，由市級統籌累計結余基金、風險調劑金和缺口地財政依次補足，具體考核辦法由市醫療保障局、市財政局另行制定。

第十九條　基金風險預警

市醫療保障、財政部門對基金收支運行情況實行動態分析和監控，統籌基金當年結余率低于5％或超過25％時，市醫療保障局會同市財政局及時向市人民政府報告，提出調整平衡基金收支的對策和措施。

第七章　職責分工

第二十條　成立以市委常委、常務副市長為組長，分管副市長為副組長，市政府分管副秘書長及各相關單位主要負責人為成員的市級統籌工作領導小組。醫療保障部門負責城鄉居民醫保市級統籌的綜合管理、政策制定、經辦服務等工作。財政部門負責落實財政補助和資助參保政策，加強基金財務管理，會同相關部門做好基金預決算、監管、核算劃撥工作。稅務部門負責做好城鄉居民醫保個人繳費征收工作。衛健部門負責做好醫療服務監管工作，有效規范醫療服務行為，嚴格控制醫療費用不合理增長。審計部門負責做好城鄉居民醫?；鸬膶徲嫻ぷ?。

第二十一條　縣（市、區）政府及管委會承擔做實市級統籌工作及相關政策在當地落地實施的主體責任，完成市下達的參保擴面、基金征繳、支出計劃等目標任務；落實城鄉居民醫保基金運行使用的監督管理和風險防控工作；因未嚴格執行繳費政策、未按規定安排補助資金等情形，導致未完成年度收入預算的，由當地政府（管委會）負責追繳落實到位。

第八章　附　則

第二十二條　本辦法涉及的統籌政策、待遇標準根據國家、省級政策規定和城鄉居民醫?；疬\行情況適時調整，調整方案由市醫療保障部門會同相關部門制定，報市人民政府批準后執行。

第二十三條　將做實城鄉居民醫保市級統籌納入目標責任制考核范圍，每年組織對各地參保擴面、基金征繳、基金上劃、政策執行、費用控制、基金安全等情況進行考核。

第二十四條　本辦法由市醫療保障局、市財政局負責解釋。

第二十五條　本辦法自2020年10月1日起實施。