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各縣、市、區人民政府，隨州高新區、大洪山風景名勝區管理委員會，市政府各部門：
　　《隨州市農村貧困人口基本醫療有保障實施細則》已經市政府常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行?！　?

2018年7月16日
　　

??? 隨州市農村貧困人口基本醫療有保障實施細則
　　第一章　總　則
　　第一條　為進一步完善建檔立卡農村貧困人口（以下簡稱“農村貧困人口”）基本醫療保障體系，整合健康扶貧相關政策，扎實推進健康扶貧工作，根據《省人民政府辦公廳關于完善農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》（鄂政辦發〔2018〕24號）要求，結合我市實際，制定本細則。
　　第二條　根據“盡力而為、量力而行”的原則，實行基本醫保、大病保險、醫療救助、補充醫療保險“四位一體”工作機制，在統籌區內確保農村貧困人口住院醫療費用個人實際報銷比例為90%，重大疾病、特殊慢性病門診醫療費用個人實際報銷比例為80%，年度個人實際負擔醫療費用控制在5000元以內。
　　第三條　農村貧困人口醫療保障范圍為2014年以來扶貧部門認定的全部農村貧困人口（包括已脫貧人口、標記未脫貧人口、新增貧困人口），其享受參保補貼和“四位一體”醫療保障待遇至2020年底。其中，對新增農村貧困人口，按其貧困人口身份認定時間次月起落實“四位一體”醫療保障待遇。
　　第二章　城鄉居民基本醫療保險
　　第四條　個人繳費資助：對農村貧困人口落實資助參保政策。各地要嚴格落實《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（鄂政發〔2017〕9號）精神，對特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金給予全額資助，對同一貧困人口符合多種資助繳費政策的，按照就高不就低的原則執行，不重復資助。其中，特困供養人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難對象由民政部門負責認定，并落實其參保個人繳費全額資助政策；嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女由衛計部門負責認定，并落實其參保個人繳費全額資助政策；喪失勞動能力的殘疾人由殘聯負責認定，并落實其參保個人繳費全額資助政策；其他貧困人口個人繳費資助辦法由各縣（市、區）政府（管委會）擬定報市政府審定后落實。
　　第五條　住院起付線標準：農村貧困人口在統籌區域內協議醫療機構住院，起付線標準為一級醫療機構100元；二級醫療機構200元；三級醫療機構300元。
　　第六條　住院報銷比例：農村貧困人口在統籌區域內協議醫療機構住院治療的，基本醫保（不含大病保險）政策范圍內報銷比例統籌區域內一級醫療機構為90%；二級醫療機構為80%；三級醫療機構為70%。
　　第三章　城鄉居民大病保險
　　第七條　大病保險起付線標準：農村貧困人口大病保險起付線標準為5000元。一個保險年度內，農村貧困人口多次住院只扣除一次大病保險起付線標準金額。
　　第八條　大病保險報銷比例：符合大病保險保障范圍的個人負擔累計金額，在起付線標準以上至3萬元（含）報銷60%；3萬元以上至10萬元（含）報銷70%；10萬元以上報銷80%。
　　第九條　大病保險最高支付限額：農村貧困人口大病保險年度最高支付限額為35萬元。
　　第四章　醫療救助政策
　　第十條　統籌使用社會救助資金，切實發揮醫療救助作用。落實縣（市、區）政府（管委會）醫療救助主體責任，在農村貧困人口就醫信息共享基礎上，根據實際情況明確醫療救助范圍、條件。加大社會救助資金的統籌使用力度，除農村低保、五保精準扶貧補助資金外，將省級社會救助資金打通切塊用于醫療救助，對救助對象合規醫療費用給予補助。加強重特大疾病醫療救助與大病保險的銜接，對農村貧困人口按有關規定給予重特大疾病醫療救助。
　　第十一條　加大醫療救助力度。對低保貧困戶經基本醫療保險、大病保險報銷后的年度個人剩余合規自付費用，在1萬元以內（含1萬元）的，按70%的比例給予救助；對所有建檔立卡貧困戶超過1萬元的部分，實行按比例分段救助，其中：1萬元至4萬元（含）的按30%的比例給予救助，4萬元至6萬元（含）的按40%的比例給予救助，超過6萬元的按50%的比例給予救助，年度救助封頂線3萬元；對五保貧困戶（農村特困、農村孤兒）經基本醫療保險、大病保險報銷后的年度個人剩余合規自付費用全額救助；對農村特困人員按照每人每年不少于500元的標準給予門診救助，救助資金直接撥至農村分散供養特困人員個人賬戶或農村特困人員集中供養機構。
　　第五章　兜底政策
　　第十二條　建立兜底保障制度。按照城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助在先，補充醫療保險在后的路徑，由縣（市、區）政府（管委會）通過為農村貧困人口購買補充醫療保險給予兜底保障，并按照“以支定收、收支平衡、兜底保障”的原則，科學測算補充醫療保險年度籌資標準報市政府審定發布。
　　第十三條　補充醫療保險由城鄉居民大病保險承保機構承辦。
　　第十四條　農村貧困人口目錄外醫療費用由補充醫療保險、農村貧困人口個人和醫療機構按規定分擔。
　　農村貧困人口住院治療目錄外醫療費用占醫療總費用比例，統籌區域內一級醫療機構3%以內，二級、三級醫療機構8%以內，統籌區域外三級醫療機構10%以內。對于上述規定比例內醫療費用，由農村貧困人口個人和補充醫療保險按照5:5比例分擔，超出上述規定比例的醫療費用，統籌區域內由醫療機構承擔，統籌區域外由個人承擔。
　　第六章　相關保障規定
　　第十五條　堅持倡導統籌區域內診療，農村貧困人口統籌區域內就診享受“四位一體”醫療保障待遇。外出務工人員在當地因病就醫比照享受統籌區域內政策。
　　農村貧困人口確需到統籌區域外醫療機構就診，應按有關規定辦理轉診手續，對其自付醫療費用可適當補償。起付線標準為：轉省內定點醫院750元，轉省內部級定點醫院和省外醫院1000元。報銷比例執行城鄉居民醫保政策。未經同意擅自轉診到統籌區域外醫療機構就診的，按城鄉居民醫保有關政策執行。
　　第十六條　參加了職工醫療保險的農村貧困人口，按規定享受職工醫療保險待遇后，未達到農村貧困人口待遇水平的，由身份認定地健康扶貧補充醫療保險負責補齊。
　　第十七條　農村貧困人口意外傷害（第三方應付責任除外）和住院分娩，統籌區域內就醫經基本醫保、大病保險和醫療救助按照現行政策報銷后，未達到農村貧困人口待遇水平的，由身份認定地健康扶貧補充醫療保險負責補齊。
　　第十八條　農村特困供養人員、最低生活保障家庭成員、孤兒、貧困殘疾人現行的醫療保障政策維持不變。
　　第七章　經辦管理服務
　　第十九條　提高人員識別精準性。扶貧部門要明確農村貧困人口的認定標準，并依據標準開展數據核查，厘清全國扶貧開發信息系統中農村貧困人口基礎信息，補齊身份證號等核心數據，加強與城鄉居民醫保信息系統、居民健康檔案管理系統、民政社會救助信息系統等的比對銜接，做好農村貧困人口數據動態管理。于每年8月前（城鄉居民醫保征收啟動前），將農村貧困人口增減變化信息書面告知稅務部門和醫保經辦機構。
　　第二十條　實施“先診療后付費”制度。農村貧困人口在統籌區域內定點醫療機構住院，持社會保障卡、有效身份證件辦理入院手續，先診療后付費，入院時只需交納基本醫保住院起付線標準費用，無需繳納住院押金。
　　各縣（市、區）要建立資金預撥制度，每年元月按上年度平均支付水平由相關單位分別預付1個月周轉金。同時，要加快審核，按月結算，及時支付，縮短醫療機構墊資周期。
　　第二十一條　實行“一站式”即時結算。各縣（市、區）政府（管委會）統籌做好“一站式”即時結算工作。衛計、人社、民政、扶貧、保險行業協會等單位要加強溝通協作，聯通各項醫療保障信息系統，在統籌區域內定點醫療機構建成“一站式、一票制”信息交換和即時結算平臺，確保農村貧困人口出院時在一個窗口辦理、“一票制”結算。
　　第八章　部門職責
　　第二十二條　衛生計生部門履行健康扶貧牽頭責任，做好健康扶貧工作，建立農村貧困人口補充醫療保障機制，控制醫療費用不合理增長，落實“先診療、后付費”和“一站式服務、一票制結算”。
　　人社部門履行基本醫保工作牽頭責任，做好醫療保險精準扶貧工作。經辦機構對扶貧部門提供的農村貧困人口數據（含中途調整數據），要照單全收，對個人參保信息完整、準確的，錄入城鄉居民醫保信息系統，及時完成參保登記手續。
　　扶貧部門負責加強農村貧困人口動態管理，及時提供農村貧困人口的動態變化基礎信息，組織并確保農村貧困人口全員參保，監督落實其參保個人繳費補貼，加強對健康扶貧工作的督辦和考核。
　　民政部門負責組織并確保最低生活保障家庭成員、特困供養人員、孤兒等扶貧對象參加城鄉居民基本醫療保險，落實其參保個人繳費資助政策；做好醫療救助與基本醫保、大病保險的銜接。
　　財政部門要根據工作需要和事權劃分，對健康扶貧工作提供資金支持，督促縣（市、區）落實各項保障資金。
　　稅務部門負責做好城鄉居民基本醫保個人繳費征收工作，協同有關部門確保農村貧困人口的補貼參保繳費資金及時足額繳入國庫，避免農村貧困人口重復繳費。
　　市政府金融辦、保險行業協會要加強對承保商業保險公司的監督管理，督促其即時結算。其他各相關部門要各負其責，共同做好農村貧困人口基本醫療有保障相關工作。
　　第九章　附　則
　　第二十三條　統籌區域內醫療機構是指市縣鄉三級醫保定點醫療機構。
　　第二十四條　個人實際費用是指基本醫療保險三個目錄范圍內以及本細則第十四條規定比例內對癥治療費用。
　　第二十五條　本細則實施后，原有規定與本細則不一致的，以本細則為準。
　　第二十六條　本細則自2018年8月1日起施行，有效期至2020年12月31日。本細則實施之前，由各相關單位按相關政策負責落實。
　　第二十七條　本細則由市衛計委和市人社局負責解釋。

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