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為鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，有效銜接鄉村振興戰略，市醫療保障局草擬了《關于實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施細則》(征求意見稿)。現向社會公開征求意見，若有修改意見和建議，請以傳真或郵件等書面形式反饋至市醫療保障局。征求意見截止時間為2021年12月19日。

聯系單位:隨州市醫療保障局

聯系人: 朱珍

聯系電話:0722-7025196,18771342341

電子郵箱:397792636@qq.com

傳真:0722-7115858

隨州市醫療保障局

2021年11月19日

市醫療保障局 市民政局 市財政局

市衛生健康委 市鄉村振興局 國家稅務總局隨州市稅務局 隨州銀保監分局關于實現鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施細則

(征求意見稿)

各縣、市、區人民政府，隨州高新產業技術園區管委會，大洪山風景名勝區管委會,市直相關部門:

為貫徹落實《中共湖北省委 湖北省人民政府關于實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的實施意見》(鄂發〔2021〕12號)和《省醫保局 省民政廳 省財政廳 省衛生健康委 省鄉村振興局 國家稅務總局湖北省稅務局 湖北銀保監局關于鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略的實施意見》(鄂醫保發〔2021〕號)精神，切實做好我市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略工作，經市人民政府同意，制定本實施細則。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民為中心，在脫貧攻堅目標任務完成后，在規定的5年過渡期內，通過優化調整醫保扶貧政策，健全防范化解因病返貧致貧長效機制，逐步實現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態化保障平穩過渡。堅持問題導向、目標導向，圍繞解決農村居民最關心、最直接、最現實的醫療保障問題，加快補齊民生短板，在堅持醫保制度普惠性保障功能的同時，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。堅持盡力而為、量力而行，既要應保盡保，又要防止泛福利化傾向，實事求是確定農村居民醫療保障標準。健全多層次醫療保障體系，夯實基本保障制度基礎，完善三重制度綜合保障政策，提升醫療保障公共管理服務水平，助力鄉村振興戰略全面推進，扎實推動共同富裕，不斷增強農村參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、主要任務

(一)完善分類參保繳費資助政策。統籌完善城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“城鄉居民醫保”)參保個人繳費差異化資助政策。特困人員給予全額資助。低保對象2022年按320元/人/年資助，以后年度按個人繳費標準的90%定額資助，低于320元按320元資助。返貧致貧人口過渡期內給予50%定額資助。納入相關部門監測范圍的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口等困難人口過渡期內2022年給予50%定額資助、2023年至2025年給予30%定額資助。對未納入農村低收入人口監測范圍的穩定脫貧人口執行資助參保漸退政策，2022年按2021年標準資助、2023年、2024年分別按2021年個人繳費資助標準的50%、30%給予資助，2025年不再享受資助參保政策。農村低收入人口參加城鄉居民醫保同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

(二)優化基本醫保保障功能。實施公平普惠的基本醫療保險政策，市域內城鄉居民參保人員享受統一的醫保待遇，執行統一住院起付標準。進一步完善城鄉居民醫保政策，鞏固住院待遇保障水平，確保縣域內政策范圍內住院費用支付比例總體穩定在70%左右。優化城鄉居民醫保高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)門診用藥保障機制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋，切實降低“兩病’并發癥、合并癥等風險。

(三)提高大病保險保障能力。在全面落實城鄉居民大病保險普惠待遇政策基礎上，特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消封頂線的傾斜保障政策。

(四)夯實醫療救助托底保障。農村低收入人口規范就醫發生的政策范圍內醫療費用(含起付線)經基本醫保、大病保險支付后，個人自付部分按規定給予醫療救助。

1.住院救助。(1)救助起付線。農村低收入口中的特困、低保對象救助不設起付線，其他農村低收入口救助起付線為1000元。(說明:2020年隨州上年度農村人口人均可支配收入為17624元，按其5%或10%計算。)。(2)救助比例:在年度救助限額內:特困人員住院政策范圍內個人自付費用救助比例為100%;低保對象住院政策范圍內個人自付費用救助比例為70%;返貧致貧人口住院政策范圍內個人自付費用起付線以上部分救助比例為70%;納入相關部門監測范圍的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口等困難人口住院政策范圍內個人自付費用起付線以上部分為65%。

2.門診救助。在一個年度內，對農村特困人員按照每人每年不少于500元的標準給予門診救助，救助資金直接撥至農村分散供養特困人員個人賬戶或農村特困人員集中供養機構。救助對象門慢及重特大疾病門診自付費用一個年度內與住院自付費用合并計算，達到救助標準的按規定救助。

3.救助封頂線。門診和住院救助共用年度救助限額，年度最高支付限額為5萬元(說明:一是采用全省平均值，為省級統籌打好基礎。目前，各地低保對象住院救助封頂線情況:1.2萬元(2個縣)、2萬元(15個縣)、3萬元(15個縣)、4萬元(8個縣)、5萬元(37個縣)、6萬元(5個縣)、8萬元(10個縣)、10萬元(3個縣)、20萬元(1個縣)、不封頂(7個縣)。除了不封頂的7個縣，其他96個縣的平均封頂線為4.7萬元。二是按上年度農村居民人均可支配收入17624萬元的3倍計算)

4.傾斜救助。經基本醫保、大病保險、醫療救助報銷后政策范圍內個人負擔超5000元以上部分(說明:與四位一體5000元兜底相銜接)，再給予90%的傾斜救助，傾斜救助年封頂5萬元，確保不發生因病返貧致貧現象。

5.依申請救助。對參加當年基本醫療保險發生高額醫療費用的，并經鄉村振興部門、民政部門認定為農村低收入人口的，對其身份認定前的醫療費用經基本醫療保險、大病保險報銷后，政策范圍內個人自付醫療費用采取依申請救助的方式予以救助，計入救助的范圍為申請之日前12個月內。救助標準:自付醫療費用累計在6000元以上的部分按60%給予年度內一次性救助，救助限額10萬元。(說明:為化解穩定脫貧人口的返貧致貧風險，對農村低入收人口身份認定前的高額醫療費用給予適當救助，起付標準按大病保險起付標準計算)

(五)加大醫療救助資金投入。2022年1月1日起，我市脫貧攻堅期內健康扶貧“四位一體”工作機制調整為基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度保障，取消不可持續的過度保障政策。各縣、市、區政府要將脫貧攻堅期內開展的補充醫療保險資金統一并入醫療救助基金，并將醫療救助資金納入同級財政預算，缺口部分由各縣、市、區財政兜底，確保醫療救助資金收支總體平衡。

(六)建立防范化解因病返貧致貧長效機制。加強部門間信息數據交換和共享，建立防范化解因病返貧致貧主動發現、動態監測和幫扶機制。醫保部門要建立高額醫療費用患者負擔監測預警機制，將農村低收入人口和穩定脫貧人口當年累計負擔醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入50%的人員納入因病返貧預警范圍，將城鄉居民醫保普通參保人員當年累計負擔醫療費用超過當地上年度農村居民人均可支配收入的人員納入因病致貧預警范圍，每月定期推送給鄉村振興和民政部門，對于經兩部門按程序核準身份的對象，醫保部門及時跟進落實醫療保障幫扶措施。各地人民政府要健全引導社會力量參與減貧機制，鼓勵發展商業健康保險和醫療互助，不斷加大慈善救助，形成對基本醫療保障的有益補充。

(七)落實農村低收入人口應保盡保。鄉村振興部門和民政部門依職能分工認定相應的農村低收入人口身份信息，分類及時將動態調整的信息數據傳送給醫保經辦機構，做到信息共享、數據共建。醫保經辦機構要照單全收，在城鄉居民醫保信息系統中分類做好參保標識，確保納入參保資助范圍且核準身份信息的農村低收入人口動態納入基本醫療保障覆蓋范圍。集中繳費期后新增農村低收入人口，已繳納的個人保費不予退還;未繳費的，由稅務部門按規定征收個人保費應繳部分，財政部門按規定落實資助參保繳費政策。農村低收入人口非因個人原因停保斷保的，不設待遇享受等待期，確保待遇接續享受。農村低收入人口在身份認定之前已參保的，自其身份認定之日起享受醫療救助傾斜政策;未參保的，自參保之日起享受醫療救助傾斜政策。

(八)著力降低看病就醫成本。農村低收入人口在縣域內定點醫療機構住院，持有效證件辦理入院手續，入院時只需繳納基本醫保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。醫保部門要推動藥品招標采購工作制度化、常態化，確保國家組織高值醫用耗材集中采購落地。根據情況可按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，緩解其資金運行壓力;衛生健康部門要督促引導醫療機構強化醫療服務質量管理，優先選擇基本醫保目錄內安全有效、經濟適宜的診療技術和藥品、耗材，嚴格控制不合理醫療費用發生。農村低收入人口住院治療政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例，原則上縣域內定點一級醫療機構不超過3%，縣域內定點二級、三級醫療機構不超過8%，縣域外省內定點三級醫療機構不超過10%。超出規定比例的醫療費用，市域內由醫療機構承擔。

(九)嚴格執行分級診療制度。各地要推進緊密型縣域醫共體建設，引導醫療衛生資源下沉，整體提升農村醫療衛生服務水平，并完善分級診療、轉診等制度。全面實現參保人員市域內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一票制結算”。農村低收入人口在省域內按規定轉診并在定點醫療機構就醫，住院起付線連續計算，執行市域內城鄉居民醫保待遇政策，按規定享受醫療救助傾斜政策。嚴格遵循縣域內基層首診、逐級轉診的原則。嚴禁無序就醫，農村低收入人口未按程序辦理轉診手續的、不在省內定點醫療機構就醫的，按城鄉居民醫保待遇執行，大病保險起付線不降低、報銷比例不上調5個百分點,不享受傾斜救助政策。

(十)引導實施合理診療促進有序就醫。繼續保持基金監管高壓態勢，加大對誘導住院、掛床住院、虛構醫療服務、串換藥品診療項目等行為打擊力度。規范醫療服務行為，引導居民有序合理就醫。運用醫保智能監管子系統，提升監管效能。完善舉報獎勵機制，激勵社會公眾參與監管。全面落實異地就醫就醫地管理責任，優化異地就醫結算管理服務。建立健全醫?；鸨O督檢查、信用管理、綜合監管等制度，推動建立跨區域醫保管理協作協查機制。

三、組織實施

建立由分管市領導召集、各相關部門負責同志參加的工作協調機制，及時協調解決政策銜接過渡中的重大問題，協調機制辦公室設在市醫療保障局。各縣(市、區)、隨州高新產業技術園區、大洪山風景名勝區人民政府要高度重視，相應建立工作協調機制，做好工作銜接，落實脫貧人口參保動員主體責任。加強運行監測，確保各項政策及時落實。醫保部門負責統籌推進鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的醫保制度和機制建設,加強經辦能力建設，抓好政策落實和三重制度保障。鄉村振興部門負責做好返貧致貧人口、脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口、脫貧人口身份認定和信息及時共享，并會同有關部門負責認定因病因災因意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難人口和信息及時共享，做好防止返貧動態監測，做好脫貧人口參保動員工作。民政部門負責做好特困人員、低保對象等農村低收入人口身份認定和信息及時共享。財政部門負責做好資金投入保障。衛生健康部門負責做好基層醫療衛生服務能力建設和醫療機構行業管理，指導醫療機構落實“先診療、后付費”、“一站式服務、一票制結算”、醫療費用控制政策和分級診療制度。稅務部門負責做好基本醫療保險費征收工作。銀保監部門負責規范商業健康保險發展。其他各相關部門要各負其責，共同做好農村低收入人口基本醫療保障相關工作。

本實施細則自2022年1月1日開始執行。城市低保參保居民醫保政策及醫療救助標準按本實施細則執行。原有規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。

例1:轄區內低收入人口張某在隨州中心醫院住院就診，政策范圍內發生醫療費用80000元。

四位一體政策:住院起付線300元，基本醫療按70%報銷55790元，大病保險報銷12291.5元(5000元起付線)，醫療救助8132.95元，合計報銷76214.5元，個人自付3785.5元，政策范圍內綜合報銷比例95.3%。

三重保障:住院起付線900元，基本醫保報銷按70%報銷55370元，大病保險報銷11524.5元(6000元起付線)，醫療救助8473.85元(救助起付線1000元)，合計報銷75368.35元，個人自付4631.65.6元，政策范圍內綜合報銷比例94.2%。

兩項政策之差846.15元，報銷比例下降1.1%。

例2:轄區內低收入人口范某在曾都醫院就診，政策范圍內醫療費用20000元。

四位一體政策:住院起付線200元，基本醫保報銷15840元，醫療救助2772元，合計報銷18612元，個人自付1388元，政策范圍內綜合報銷比例93.1%。

三重保障:住院起付線500元，基本醫保報銷15600元，醫療救助2380元(救助起付線1000元)，合計報銷17980元，個人自付2020元，政策范圍內綜合報銷比例89.9%。

政策之差為632元，報銷比例下降3.2%。