2025年，全市醫保工作要以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹習近平總書記考察湖北重要講話精神，堅決落實黨中央、國務院決策部署和省委省政府、市委市政府工作要求，認真落實國家醫保局、省醫保局工作部署，錨定“奮力解除全體人民疾病醫療后顧之憂”的根本目標，呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，堅定不移深化醫保改革，守好用好人民群眾“看病錢”“救命錢”，努力構建多層次醫療保障體系，更好促進“三醫”協同發展和治理，賦能醫藥機構和醫藥產業發展，穩步推進全市醫療保障事業高質量發展，進一步增進民生健康福祉。

一、加強基金運行管理，堅決守住醫保基金安全底線

（一）強化醫保基金預算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”，明確反對編制基金赤字預算，也不追求居民醫保過多的當期結余，2025年4月底前出臺《隨州市2025年基本醫療保險總額預算方案》。各地要協調及時足額將財政補助資金劃撥到位。

（二）加強醫保資源配置規劃。按照全省醫保資源配置規劃指導意見，2025年4月底前制定出臺我市資源配置規劃實施辦法，合理確定定點醫藥機構規模。執行省定點藥店醫保服務協議范本，建立定點醫藥機構考核指標體系，嚴格準入、退出動態管理。落實《醫保經辦機構專項檢查業務核查指引》，組織全市開展自查自糾。

（三）嚴格醫保基金全流程管理。嚴格遵守醫保領域重大事項請示報告制度，嚴格規范影響基金收支的政策調整程序，嚴格控制不合理支出和新增支出項目，確保政策調整不影響基金穩健運行。加強政策出臺前的事前評估和中長期精算。常態化開展基金預警和風險評估，嚴格落實月調度、季通報、半年分析、全年總結的醫保形勢分析制度，對基金運行存在較高風險的縣市區，市級及時發送提示函，必要時進行約談、問詢，堅決防范醫保基金當期赤字。

二、抓好參保擴面，夯實基本醫保制度根基

（四）建立健全參保長效機制。落實省《關于健全基本醫 療保險參保長效機制的實施意見》，加強參保長效機制宣傳，鼓勵引導群眾主動積極參保。落實省職工醫保、居民醫保參保經辦規程。

（五）壓實全民參保責任。壓實“政府主導、上下聯動、部門協同”的全民參保責任體系，強化部門間信息共享和工作協同，加強工作調度。加強醫保政策宣傳，講好醫保的惠民政策、身邊故事。發揮志愿宣講員、形象大使等作用，加快培養一支懂醫保、有熱情、肯奉獻的宣傳動員隊伍。

（六）建立“一人一檔 ”數據庫。做好全市“一人一檔”參保數據庫建設和運用。加強部門數據比對，抓好新生兒、大中小學生、靈活就業和新就業形態勞動者等重點人群的精準參保服務，確保基本醫保參保率保持穩定，農村低收入人口和脫貧人口動態參保全覆蓋。

三、健全多層次醫療保障體系，不斷滿足群眾多元化保障需求

（七）強化信息技術賦能。按照省局部署，實施“一人一檔”“一醫一檔”“一藥一碼”，落實“一單一清分”“一票一核驗”，推進“一站式”同步結算、核查核驗、“影像云”等賦能工作。

（八）鞏固三重制度保障。夯實基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障。優化門診共濟政策，確保政策平穩銜接。加強門診慢特病醫保管理服務，提升認定和規范管理水平。完善商業保險公司承辦居民大病保險考核管理辦法。落實困難群眾分類救助幫扶政策，持續鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果，兜牢兜實民生底線。配合省局推動基本醫保省級統籌。

（九）支持補充醫療保險發展。大力推進“惠隨保”擴面惠民，指導商保公司優化產品設計和服務，會同相關部門積極宣傳引導群眾參加“惠隨保”，提高“惠民保”的知曉率和投保率。推動與民政、慈善等部門開展重特大疾病幫扶救助，建立多元聯動幫扶機制。積極支持商業健康保險與基本醫保差異化發展。

（十）持續落實完善長護險等保障制度。按照省局統一部署，做好長護險前期準備工作,加快推進照護師培訓。持續落實生育各項待遇政策，探索生育醫療費用跨省異地就醫直接結算，大力推進將生育津貼按程序直接發放給參保人。

四、加強醫保基金監管，堅決守好人民群眾“看病錢”

（十一）健全基金監管制度。落實省醫保基金監管行政執法公示制度、執法全過程記錄制度、重大執法決定法制審核三項制度。落實《湖北省醫療保障基金監管信用管理辦法》《湖北省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則》及相關經辦規程。加強與紀檢監察機關信息貫通，進一步強化行紀銜接。

（十二）鞏固監管高壓態勢。按要求開展深化醫保基金管理突出問題專項整治。聯合相關部門開展打擊欺詐騙保和整治違規使用醫保基金專項行動。對照違規問題清單引導兩定機構扎實開展自查自糾。加強對門診統籌、異地就醫、支付方式改革等基金使用的日常監管，抓好國家、省下發線索核查。進一步規范參保人員違法問題處置。

（十三）強化大數據監管應用。結合省醫保局新增智能審核規則，結合實際完善擴充我市智能監控規則庫，新增藥店智能審核規則，提升醫藥機構事前提醒接入率。用好全省反欺詐數據監測專區，常態化開展數據應用篩查和動態監測。全面推進藥品耗材追溯碼采集和監管應用，市內定點醫藥機構接入率、掃碼率達到100%，6月底前基本實現無碼不結算。

五、促進“三醫”聯動，保障群眾獲得優質實惠的醫藥服務

（十四）學習推廣三明醫改經驗。進一步深化對三明醫改的認識，因地制宜探索原創性、差異化的改革舉措，持續鞏固落實三明醫改制度性成果，通過醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，著力解決看病難、看病貴、看病繁問題。

（十五）常態化制度化開展帶量集采。嚴格執行國家集采和省際聯盟集采結果。積極推動集采藥品進基層、進民營醫療機構、進零售藥店，并取得顯著成效。加強集采藥品使用監測以及短缺易短缺藥品價格、配送監測及應對處置。

（十六）深化醫療服務價格改革。推進藥品價格治理，落實全省藥品掛網價格規則，消除同通用名、同廠牌藥品的不合理價差。在確保基金安全的前提下，常態化開展醫療服務價格動態調整，推動醫療收入結構優化，更好體現對醫務人員勞動付出和資源消耗的合理補償。落實早產兒護理、新生兒護理、分娩鎮痛等兒科和產科，以及“安寧療護”“免陪照護”“上門服務費”等適應老齡化社會需求的醫療服務價格項目政策，規范整合康復類醫療服務項目，用心照顧呵護好“一老一小”。

六、深化醫保支付方式改革，持續促進醫藥服務提質增效

（十七）全面落實國家DIP2.0版任務要求。不折不扣落實好談判協商、特例單議、基金預撥、意見收集反饋、數據工作組五大機制，推進新藥耗、新技術除外支付。發揮醫保數據工作組作用，按照月告知、季公布、半年通報等方式定期向統籌區內所有定點醫藥機構“亮醫保基金家底”、評定點醫藥機構績效；每季度開展一次特例單議評審，每半年公開一次評審情況。適時調整優化DIP病種庫。

（十八）加快推進多元復合支付體系。積極推進慢性病、精神疾病以及康復等需長期住院的醫療服務按床日付費，門診醫療服務實行總額預算和按人頭付費、中醫按療效價值付費等，形成更加合理的各類醫療服務價值購買機制。2025年底前實現省內異地就醫住院費用按就醫地支付方式結算，探索跨省異地就醫住院費用按病種結算，將異地就醫人員納入就醫地同質化管理。

（十九）推進醫保目錄全面落地。全面執行國家2024版醫保藥品目錄，建立談判藥品落地月調度、半年通報的運行監測機制，促進“應配盡配”。按照省局部署，動態調整“雙通道”“單獨支付”藥品目錄。貫徹落實《關于進一步規范醫保藥品外配處方管理的通知》要求，切實加強醫保藥品外配處方管理，按時間節點推進電子處方的流轉應用,同步做好相關輿情監測和風險防范。按照省局部署，加強醫保耗材目錄和支付管理。

七、賦能醫藥機構和產業發展，積極有為服務經濟社會發展大局

（二十）全力做好“三結算”。結合醫保基金支付能力，可向符合條件的定點醫藥機構預付2個月左右的職工醫保基金，并定期公開預付清單。推進醫保與定點醫藥機構即時結算，通過撥審分離、月度抵扣的方式，力爭在定點醫藥機構申報截止次日起，5個工作日內完成合規醫保基金的撥付。統一規范全市醫保基金結算清算流程和要求，2024年度資金清算撥付工作在2025年6月16日前全部完成。推進醫保與醫藥企業直接結算，落實全省醫保與醫藥企業直接結算實施辦法，2025年基本實現集采藥品耗材、國談藥的直接結算，減輕企業運行負擔；因地制宜加快推進非集采藥品耗材醫保基金直接結算。在確保數據安全和保護隱私的基礎上，探索推進基本醫保與商業保險、慈善互助等同步結算。

（二十一）積極支持“真創新”。在“保基本”的基礎上，支持醫療機構新增和修訂醫療服務價格項目的申報。支持引導“惠隨保”及時將創新藥納入報銷范圍；引導商業保險公司將健康險資金的一部分通過規范途徑，加大對創新藥械研發生產的投入；探索在數據共享、個賬使用、費用結算和打擊欺詐騙保等多方面，與那些真金白銀投資支持創新藥械的商保公司進行更高水平的合作。

（二十二）推進“交流日”活動。充分發揮政、醫、企溝通交流機制作用，在藥品耗材集采、談判藥落地、支付方式改革、基金監管等方面，建立醫保部門、醫藥機構、企業三方的溝通協商機制，搭建交流互動平臺，聽取醫藥機構、企業意見，完善工作機制，賦能醫藥機構和醫藥產業健康發展。

八、改進提升醫保公共服務，用心打造醫保特色品牌

（二十三）實現“方便辦”。堅持“把群眾當親人，把群眾的事當家事”的服務理念，持續提升醫保服務效能。鞏固市、縣、鄉、村四級經辦服務體系，持續拓展醫保便民服務網點，加強培訓，進一步提升基層醫保服務能力，強化“15分鐘醫保服務圈”。

（二十四）推進“高效辦”。扎實推進2025年醫保領域“高效辦成一件事”重點事項，實現更多的醫保服務線上聯辦、“一站式”辦理。進一步優化參保登記、轉移接續、費用結算和待遇享受等流程。用好信訪、網民留言等渠道，廣泛聽取社會各界的意見建議，持續解決醫保領域難點堵點問題。全面落實好省政府2025年十大民生實事醫保工作任務。

（二十五）深化“網上辦”。繼續推廣醫保碼、移動支付、電子處方等數字化服務應用，打通醫保“影像云”共享路徑范圍，逐步實現跨機構跨地區個人可查看、醫生可調閱、醫保可核查。借助支付寶“醫保智能體”AI服務功能，積極推進醫保經辦服務智能化辦理。全面部署醫保綜合服務終端，探索在定點醫藥機構服務的全場景應用。

（二十六）落實“跨省辦”。優化職工醫保個賬共濟工作，全面實現個賬跨省家庭共濟。落實新增的慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節炎等5種門診慢特病跨省異地就醫直接結算。推進襄陽都市圈醫保公共服務同城化提質增效。鼓勵各地因地制宜、各展所長，在醫保公共服務上探索創新。

九、推進全面從嚴治黨，共同營造正氣充盈的良好政治生態

（二十七）鍛造政治過硬的醫保部門。旗幟鮮明講政治，深入學習貫徹落實習近平總書記考察湖北重要講話精神和關于醫保工作的重要指示批示精神，在思想上、政治上、行動上與黨中央保持高度一致，堅持用改革精神和嚴的標準管黨治黨。聚焦2025年醫保重點領域、重點工作，切實抓好黨風廉政建設和反腐敗斗爭，為醫保高質量發展提供堅強保障。

（二十八）鍛造本領過硬的醫保部門。聚焦提升機關基層黨建質量，結合機關工委今年將開展的“兩優一先”評選活動，進一步推動各基層黨支部“爭先創優”，不斷夯實基層黨組織戰斗堡壘作用。聚焦“干部能力提升行動”，結合“周周學”，不斷提升學習力，力爭成為本領域的行家里手。聚焦醫保高質量發展，以釘釘子精神推動各項目標任務落地見效。扎實做好平安穩定、醫保信訪、國家安全和保密等工作。

（二十九）鍛造作風過硬的醫保部門。堅持人民至上，深入基層開展調查研究，領辦民生實事，千方百計解決群眾“急難愁盼”。堅持糾“四風”樹新風，嚴格落實中央八項規定及其實施細則精神，持續深化整治形式主義為基層減負。堅持風腐同查同治，持續加強關鍵崗位和重點領域監督違紀風險點排查，做到全流程管理，確保全系統干部隊伍在遵規守紀中改革創新、干事創業。開展醫保“十四五”規劃實施總結評估工作，謀劃醫保“十五五”規劃。緊緊圍繞市委、市政府中心工作，認真做好人大政協建議提案辦理，加大招商引資工作力度，努力支撐隨州經濟社會高質量發展大局，同時積極做好文明創建、檔案管理、工青婦等工作。